DRG支付方式下，醫(yī)保按照事先確定的病組支付標準提前向醫(yī)院付費，以激勵醫(yī)院控制成本、合理診療。

然而，由于患者個體異質性、病案首頁填寫等主客觀因素，導致部分患者實際醫(yī)療費用偏離支付標準，出現(xiàn)費用過高或過低的情況，這部分病例被稱為“特殊病例”。

【資料圖】

其中最有代表性的，便是收治疑難危重癥患者或使用新技術之后，實際花費遠高于病組支付標準的高倍率病例。

在這種情況下，如果繼續(xù)按照DRG病組付費，讓醫(yī)院來承擔虧損，顯然是不合理的。金華市中心醫(yī)院黨委書記袁堅列曾撰文指出，這部分病例如果得不到合理補償，會挫傷醫(yī)院收治疑難危重患者、應用新技術的積極性，因此許多地方對這部分高倍率病例采取“按項目付費”。

然而，有了這一“豁免權”之后，某些對醫(yī)保規(guī)則比較熟悉的編碼員，則很可能會故意“高碼低編”，人為造成高倍率病例，誘導醫(yī)保按項目付費。

由此，如何在保證醫(yī)?；鸢踩那闆r下，實現(xiàn)對醫(yī)院的合理補償，不抑制甚至是激勵醫(yī)院和醫(yī)務人員收治疑難危重癥、使用新藥新技術的積極性？

魚與熊掌如何兼得？其中的關鍵在于，醫(yī)保部門要精準識別，哪些是客觀、合理的真實情況，哪些是欺詐騙保行為。而這為醫(yī)保的精細化管理水平提出了更高要求。

防止醫(yī)院利用高倍率政策獲利？

不管是高倍率、低倍率還是特病單議病例，其合理處理都離不開兩方：醫(yī)保和醫(yī)院。

這意味著，如果是支付工具、配套政策存在問題，就需要醫(yī)保部門的持續(xù)改善；如果是醫(yī)療機構行為不當，則需要醫(yī)療機構及時轉變理念，優(yōu)化行為與發(fā)展方式。

從醫(yī)保的角度分析，當原有的DRG付費機制無法起作用時，則需要為這部分特殊病例單獨設置一套支付模式。

由于低倍率病例的實際費用低于按DRG付費的標準，因此針對這類病例，一般情況下都是直接按項目付費或按照該主診斷下費用最低病組支付；有些地方也會將低倍率病例按住院過程不完整病例的規(guī)定執(zhí)行，即在原本DRG組點數(shù)上增加一個實際費用和該DRG住院均次費用的比值作為調整系數(shù)。

對于高倍率病例，為實現(xiàn)對醫(yī)院治療高費用病例的合理補償，許多地方都采取按項目付費，但由于這個過程中存在“高碼低編”等欺詐騙保風險，因此建議在專家審核基礎上，精準判斷高倍率產(chǎn)生的原因，對真實、合理的高倍率病例進行合理補償，不合理的高倍率病例實施相應處罰。

以眉山市的高倍率病例管理政策為例：

首先是確認高倍率病例，即費用超過其病組標準費用2倍及以上的病例；

其次，將高倍率病例的實際費用和DRG標準費用差額按從高到低排序，取前5%的病例按項目付費方式結算。這也意味著，其余95%的病例將按正常入組的DRG結算，醫(yī)院自行承擔虧損。

再次，每個醫(yī)保年度進行年終清算時，針對高倍率病例中按項目付費方式結算的病例，選取其中權重≥1和權重<1且超出DRG費用標準2倍及以上的高倍率病例，進行線上專家審核，線上審核后，由醫(yī)保經(jīng)辦人員進行終審。

通過審核的病例仍按項目付費，未通過審核的高倍率病例則按DRG付費，對差額部分進行核減。

申請“特病單議”是過度診療還是合理的高費用？

如果醫(yī)院確實使用了新藥物、新技術，或者收治了疑難危重癥患者，從而導致花費過高，可以向醫(yī)保部門申請“特病單議”，通過據(jù)實支付實現(xiàn)合理補償。

由此，識別這些病例是確實使用新技術或是疑難危重癥造成的高費用，還是過度診療、不合理診療造成的高費用，成為“特病單議”政策的重點。

目前，合肥市的政策是，醫(yī)療機構首先從高倍率病例中選取那些診療行為合理，但超支嚴重的病例，向醫(yī)保局申請“特病單議”。申請之后，需扣除病組的支付標準，然后專家再進行審議，剩余費用中合理的返還給醫(yī)院，不合理的費用將進一步扣除。

與合肥市不同，眉山市醫(yī)療機構一般是選擇當前清算時段內出院結算病例數(shù)3%以內的病例，在線上提交申請?zhí)夭巫h。

線上提交申請時，要求必須滿足以下條件的其中一項：

1.急診入院的危急癥搶救患者；

2.已在醫(yī)保經(jīng)辦機構備案的新技術項目；

3.住院天數(shù)過長（指住院時間超過病組平均住院日2倍以上）；

4.住院費用過高（單類藥品或高值耗材費用占比超過總費用50%以上病例）；

5.均以手術操作為主要治療手段的轉科患者，以及經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構核準可申請按項目付費的其他情況等。

通過線上自動審核后，進入人工線上審核階段，最后由醫(yī)保經(jīng)辦人員進行最終審核。評審結果分為符合、不符合和問題病例三種：

對符合的病例，按項目付費進行結算，以補償醫(yī)院超額支出的醫(yī)療費用；

對不符合“特病單議”政策的病例，仍按DRG付費且不再接受申訴，醫(yī)院自己承擔虧損；

對問題病例分類處理，對疑似存在違規(guī)違約行為的交由基金監(jiān)管隊伍進一步稽核。

繞不開的專家評審重點有哪些？

高倍率與特病單議病例，由于存在欺詐騙保風險，有一個共同環(huán)節(jié)，即需要專家審核。

那么，具體如何審核？有哪些審核規(guī)則？據(jù)眉山市醫(yī)保局介紹，其專家評審由眉山市醫(yī)保事務中心委托眉山市醫(yī)療保險研究會從DRG分組論證專家?guī)旌褪?、區(qū)DRG專家組中隨機抽取相關專家進行，并且遵循合議與專家組長負責制、專家回避制等。

專家審核可以有效分辨特殊病例的實際情況，但同時也帶來了更大的人力成本。因此要將審核重點放在費用極高、資源消耗較大、超出標準費用較多的病例上，盡量節(jié)約審核人力，提升審核效率。同時，還要注意以下審核重點：

一是病案首頁主要診斷與手術操作是否匹配，如果二者有出入，可以考慮該病例存在病案填寫不規(guī)范甚至虛報手術操作的問題；

二是查看結算明細，審核費用清單，查看材料費中收費材料是否與疾病、手術操作、治療需要匹配等；

三是查住院時間，如發(fā)現(xiàn)存在不合理理由導致住院時間延長，則該病例不予審核通過。例如非計劃再次手術、術前已發(fā)現(xiàn)可能因手術影響醫(yī)療安全的合并癥而未對合并癥進行控制實施擇期（限期）手術，導致該合并癥惡化延長住院時間或增加醫(yī)療資源消耗等。

如果科室特殊病例的數(shù)量高于平均水平

主任是要扣分的

可以看出，并不是所有的高倍率病例與特病單議病例都能得到醫(yī)保部門100%的據(jù)實支付。

事關醫(yī)?；鸢踩厥獠±嚓P政策可謂非常嚴格，不管是程序還是具體過程，醫(yī)保部門都盯得非常緊，該給的錢一分不少，不該給的一分也不多。

而低倍率病例，由于實際費用低于DRG付費標準，短期內雖然不會給醫(yī)院帶來什么損失，但是直接影響著下一年的支付標準。因為低倍率病例較多的話，該病組下一年的支付標準就會隨之下降，影響到所有醫(yī)療機構。

“所以，我們對特殊病例的數(shù)量是有一定要求的，如果科室特殊病例的數(shù)量高于院內平均水平，主任是要扣分的?！敝袊茖W技術大學附屬第一醫(yī)院/安徽省立醫(yī)院醫(yī)保處處長操樂勤表示，患者客觀情況醫(yī)院不能左右，但可以從醫(yī)院層面不斷改善，減少不合理特殊病例的出現(xiàn)。

通過對“特病單議”和“高倍率”病例的審核，眉山市醫(yī)保局發(fā)現(xiàn)，不同醫(yī)療機構存在的共同問題中，排名第一的是基礎編碼錯誤，占50%以上；其次則有不合理用藥、過度使用耗材、過度檢查、過度監(jiān)護、過度使用理療等。

由此也明確了醫(yī)療機構未來的改進重點：

一方面要有針對性地提高醫(yī)生的病歷書寫質量和病案人員的編碼能力，做好病案質控，防止患者被分到與實際醫(yī)療費用不相符的病組中；

另一方面則要提高精細化成本管控能力，加強臨床路徑管理，在規(guī)范診療行為、保證醫(yī)療質量的前提下，合理控制成本。

這也再次提醒醫(yī)療機構，作為DRG支付方式的源頭和第一步，再怎么重視病案首頁數(shù)據(jù)也不為過。

作為病案首頁數(shù)據(jù)的直接負責人，臨床醫(yī)師與編碼員是關鍵中的關鍵。因此，醫(yī)療機構要持續(xù)加強培訓，一方面，讓臨床醫(yī)師完全理解DRG原理，規(guī)范填寫病案首頁；另一方面，要提升編碼員的專業(yè)技能與臨床醫(yī)學知識，優(yōu)化編碼員隊伍建設，減輕其工作負荷，提高編碼質量。

同時，要加強兩者的溝通與協(xié)作，編碼員要為臨床講解編碼知識，主要診斷等選擇原則等，臨床醫(yī)師則要多向編碼員講解臨床知識，幫助他們理解自身病案書寫習慣，出現(xiàn)問題及時溝通。

只有這樣，才能不斷提升病案首頁質量，把每一個診斷、每一個手術操作相應的資源消耗與補償都拿回來。

來源 | 健康界

編輯 | 楊紫萱 吳晗瀟

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